Aujourd’hui lycéen, demain étudiant … Pour faciliter vos démarches d’affiliation lors de votre inscription étudiante, nous vous proposons de remplir ce formulaire. Nous vous adresserons un « diagnostic Sécurité Sociale personnalisé » prenant en compte votre situation précise. Vous saurez alors si vous restez ayant-droit de vos parents, si vous devez vous affilier et verser ou non la cotisation (200 € en 2010/2011).

• 1 - Vous
• 2 - Vos études
• 3 - Vos parents

Nom *

Prenom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Agence SMEBA * Agence Angers Agence Brest Agence Cholet Agence La Roche/Yon Agence Laval Agence Le Mans Agence Lorient Agence Nantes Agence Quimper Agence Rennes Agence Saint-Brieuc Agence Saint-Nazaire Agence Vannes

Téléphone

Email *

Vous êtes né le * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Étape suivante

Votre classe *

Êtes vous délégué de classe ? * Oui Non

Ville d'études envisagée *

Étape suivante

Profession de votre père

Profession * Secteur privé Fonction publique Militaire Marine-marchande SNCF EDF-GDF Mines RATP Clerc de notaire Banque de France Médicale Agricole Artisan Commerçant Profession libérale non médicale Autres

Si Autre, spécifiez

Profession de votre mère

Profession * Secteur privé Fonction publique Militaire Marine-marchande SNCF EDF-GDF Mines RATP Clerc de notaire Banque de France Médicale Agricole Artisan Commerçant Profession libérale non médicale Autres

Si Autre, spécifiez

Les mentions suivies d'un * sont obligatoires.